寫這篇文章的時候，小女再過幾天就要滿兩歲，回想起她出生時的2020年4月，正是英國因為COVID-19首度執行全國性封城的時候。
當時疫情緊張，封城措施非常嚴格，尤其醫院是疫情最容易擴散的地方，英國的醫院甚至規定產婦的伴侶只能在產婦開四指後才能進產房陪伴，我在那個時候待產，雖然不是第一胎，心裡還是七上八下。
但讓人意外的是，那次生產經驗卻讓我和老公都想給醫院五星級評價——我們永遠都記得那位幫我接生的midwife叫Rebecca，她親切又專業的服務，以及整個幫我打無痛分娩的醫師與麻醉師團隊，都非常細心，讓我體驗了這輩子目前為止最好的生產經驗。我們回到家後，一得空就寫信給醫院表達我們的感謝，畢竟這些辛苦的醫護人員，在疫情最嚴峻的時候兢兢業業幫助我們順利生下小女，實在令人敬佩。
然而，並不是每個在英國生孩子的產婦都像我一樣幸運。根據最近出爐的一份報告指出，位於英格蘭中部的施魯斯伯瑞和泰爾福醫院（Shrewsbury and Telford NHS Trust，後稱SaTH醫院），因為生產中心（Maternity Unit）的醫護人員疏失，在2000年到2019年間不斷出包，造成201個寶寶和九位媽媽不幸提前結束生命，另有94個新生兒因為腦部受損產生影響一生的障礙，可以想像經歷這些事件的家庭，將永遠都活在陰影中。
英國對「自然產」的堅持，埋下悲劇導火線？
這件堪稱英國史上最大生產中心醜聞的調查報告書在今（2022）年3月30日出爐，由資深助產士Donna Ockenden進行歷時五年、針對1862個案件所作的調查，是NHS目前對於生產中心展開的最大規模調查。
英國衛生大臣賈維德（Sajid Javid）在3月30日的國會質詢中，公開對所有受到此案影響的家庭道歉，並保證NHS會負起全責，更指出除了NHS的調查外，英國警方也已針對其中的600件個案展開偵辦，釐清當中是否有刑事責任。雖然截至目前為止還沒有任何人被起訴，但足以顯示英國政府與有關單位對本案的重視。
這份重大的調查指出，SaTH醫院之所以會在2000年到2019年不斷反覆發生類似的憾事，和以下三個原因有關：
- 對於追求自然生產（natural births）的偏執
- 缺乏完整的員工培訓
- 嚴重的人力短缺
對此，英國前衛生部長亨特（Jeremy Hunt）也補充，NHS長期以來一直存在着為人詬病的「指責文化（blame culture）」，造成員工習慣沉默，即使看到錯誤也不願意出面指正，這種的有毒的職場文化在本案中更成為間接的幫凶。
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我沒有在NHS工作過，無法評論NHS裡是否真的有像亨特所說的「指責文化」，但第一點我非常有感，因為英國的NHS生產中心真的非常崇尚自然生產，一般只有在助產士認為可能會對胎兒或媽媽造成危險的特殊情況下——譬如第一胎就已經是剖腹產、生第一胎時出現嚴重撕裂傷，或照超音波時發現胎兒胎位不正等情形，才會直接被安排剖腹產，否則一律採取自然分娩的方式。
這份報告中有許多令人心碎的故事，包括許多新生兒因為助產士堅持用助產鉗把嬰兒用「夾」的方式從產道夾出來，而不是用比較安全的剖腹方式，因此導致新生兒腦部受到不可挽救的嚴重創傷，即使他們並未失去生命，還是必須承受因這個錯誤的醫療疏失所帶來的後果，造成許多家庭悲劇，更不要提因為類似情況造成胎兒或母親死亡的事件。
更讓人無法接受的是，當受害人家屬和助產士反應他們覺得孩子不對勁時，醫院不是忽略他們的聲音，就是將責任推給受害人家屬，其中最誇張的案例，甚至直接將孩子的死亡歸咎於媽媽本身！
其實除了不鼓勵剖腹產，崇尚自然的英國生產中心在傳統上對於「親餵（breast-feed）母奶」的提倡也到了令新手媽媽飽受壓力的程度，而有不尊重媽媽人權之嫌。一直到2018年英國助產士皇家學院（Royal College of Midwives）才公開表示，應該給予想給寶寶喝配方奶的「瓶餵媽媽」，與餵母乳的「親餵媽媽」同等的支持與協助，因為女性有權利決定該如何使用自己的身體。
英國「免費醫療」的背後，是長期的醫護人員與助產士不足
這個被外界視為遲來正義的聲明，對我而言有切身之痛，因為我在2013年生下我兒子時，就曾因為有親餵障礙而感受到來自助產士團隊的壓力。
當時，他們一度讓我覺得無法順利哺乳是我的問題，並給我一種「如果餵配方奶就是媽媽不夠盡責」的印象，讓我內心非常煎熬，直到我的家庭醫生用一句「媽媽健康孩子才會健康」點醒我，建議我不要繼續糾結在無法自然哺乳這件事，我才覺悟到英國助產士體系崇尚自然、講究親餵的態度，根本完全忽略媽媽的心理健康。
有了這樣的經歷，再看到新聞報導說SaTH醫院出事的原因和對追求自然生產的偏執有關，我也就沒有感到非常意外，因為英國整個醫療體系的中心德目就是圍繞在「自然」這兩個字。這大概也可以間接解釋為何2020年3月疫情在英國剛開始爆發時，英國政府會在第一時間發表主張以人體自然免疫力來防疫的「群體免疫論」。
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至於第二點和第三點，我從在醫院擔任物理治療師的妯娌口中多少聽過類似的抱怨，事實上，英國民間普遍流行一種說法，就是英國最重要的兩個行業：教育與公立醫療體系，是兩個薪資水準和工時最不成比例的行業，導致這兩個領域的勞工的報酬幾乎有低於法定最低薪資的傾向，也是最常出現罷工的兩個行業。